¡Bienvenidos a la Clínica Baldor!

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¿Actualmente toma algún medicamento?
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¿Ha tenido tratamiento de radiación o quimioterapia para cáncer?
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¿Es usted VIH Positivo?
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Si su respuesta fue positiva, indique cual medicamento toma

¿Requiere pre-medicación con antibióticos para hacer un tratamiento dental?
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¿Tiene usted problemas de ansiedad?
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¿Toma algún medicamento para la ansiedad?
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¿Se siente frecuentemente deprimido o desdichado?
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¿Toma algún tratamiento para esto o está en tratamiento psicológico o psiquiátrico?
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¿Tiene frecuentemente dolor de cabeza?
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¿Tiene frecuentemente dolor de cuello?
SINO

¿Le duele o se le cansa la mandíbula al masticar?
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¿Tiene frecuentemente dolor en la mandíbula?
SINO

¿Tiene frecuentemente dolor de oído?
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¿Tiene ruidos en la mandíbula al masticar o abrir la boca?
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¿Se le ha trabado la mandíbula alguna vez?
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¿Padece de Apnea del sueño?
SINO

¿Tiene problemas de ronquido?
SINO

¿Le sangran las encías al cepillarse?
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¿Ha tenido tratamiento para las encías con especialista en periodoncia?
SINO

¿Es usted alérgico a algún medicamento? ¿Penicilina, Aspirina, Anestesia Local y otro?

¿Fuma cigarrillos, puros u otros?
SINO

¿Mastica tabaco?
SINO

¿Ha estado hospitalizado alguna vez?
SINO

Si su respuesta fue positiva, por favor indique por qué razón y el año

¿Cuando fue su última visita al odontólogo?

¿Está usted embarazada?
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¿Ha pasado o está pasando por la menopausia?
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¿Está usted tomando pastillas anticonceptivas?
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Escriba los medicamentos que ha tomado en los últimos 3 meses

¿Está tomando algunos de los siguientes medicamentos?
AspirinaTratamientos prolongados con esteroides (cortisona)Anticoagulantes

¿Está recibiendo tratamiento para Osteopenia u Osteoporosis?
SINO

¿Está recibiendo algún tipo de tratamientos con Bifosfonatos?
SINO

Si su respuesta fue positiva, por favor indique cuales

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