Formulario Pacientes Nuevos

Información del Paciente

Nombre

Primer Apellido

Segundo Apellido

Dirección

Correo electrónico

Teléfono Habitación

Teléfono Trabajo

Teléfono Celular

Fecha Nacimiento

Número de Cédula

Ocupación

Estado Civil

Lugar de Trabajo

Referido por

Nombre de su dentista

Teléfonos

Nombre de su doctor

Teléfonos

En caso de emergencia avisar a

Teléfono

Fecha de Hoy

Historia Médica

Seleccione con si o no, si ha padecido algunas de las siguientes enfermedades:

Fiebre reumática
SINO

Artritis Reumatoide
SINO

Diabetes
SINO

Enfermedad del Riñón
SINO

Epilepsia (convulsiones)
SINO

Anemia
SINO

Enfermedad del corazón
SINO

Hemofilia
SINO

Úlcera Gástrica-Gastritis
SINO

Presión Arterial Alta
SINO

Cáncer*
SINO

Enfermedad Inmunológica
SINO

¿Otra Enfermedad? Especifique

Seleccione la casilla correspondiente

¿Actualmente esta bajo tratamiento médico?
SINO

Si su respuesta fue positiva, indique la razón y tratamiento que recibe

¿Actualmente toma algún medicamento?
SINO

Si su respuesta fue positiva, indique cual

¿Ha tenido tratamiento de radiación o quimioterapia para cáncer?
SINO

¿Es usted VIH Positivo?
SINO

Si su respuesta fue positiva, indique cual medicamento toma

¿Requiere pre-medicación con antibióticos para hacer un tratamiento dental?
SINO

¿Tiene usted problemas de ansiedad?
SINO

¿Toma algún medicamento para la ansiedad?
SINO

¿Se siente frecuentemente deprimido o desdichado?
SINO

¿Toma algún tratamiento para esto o está en tratamiento psicológico o psiquiátrico?
SINO

¿Tiene frecuentemente dolor de cabeza?
SINO

¿Tiene frecuentemente dolor de cuello?
SINO

¿Le duele o se le cansa la mandíbula al masticar?
SINO

¿Tiene frecuentemente dolor en la mandíbula?
SINO

¿Tiene frecuentemente dolor de oído?
SINO

¿Tiene ruidos en la mandíbula al masticar o abrir la boca?
SINO

¿Se le ha trabado la mandíbula alguna vez?
SINO

¿Padece de Apnea del sueño?
SINO

¿Tiene problemas de ronquido?
SINO

¿Le sangran las encías al cepillarse?
SINO

¿Ha tenido tratamiento para las encías con especialista en periodoncia?
SINO

¿Es usted alérgico a algún medicamento? ¿Penicilina, Aspirina, Anestesia Local y otro?

¿Fuma cigarrillos, puros u otros?
SINO

¿Mastica tabaco?
SINO

¿Ha estado hospitalizado alguna vez?
SINO

Si su respuesta fue positiva, por favor indique por qué razón y el año

¿Cuando fue su última visita al odontólogo?

¿Está usted embarazada?
SINO

¿Ha pasado o está pasando por la menopausia?
SINO

¿Está usted tomando pastillas anticonceptivas?
SINO

Si su respuesta fue positiva, por favor indique cuales

Escriba los medicamentos que ha tomado en los últimos 3 meses

¿Está tomando algunos de los siguientes medicamentos?
AspirinaTratamientos prolongados con esteroides (cortisona)Anticoagulantes

¿Está recibiendo tratamiento para Osteopenia u Osteoporosis?
SINO

¿Está recibiendo algún tipo de tratamientos con Bifosfonatos?
SINO

Si su respuesta fue positiva, por favor indique cuales